Thursday, 15 September 2016 16:05

BORANG BANTUAN LAMPIN PAKAI BUANG, SUSU DAN MAKANAN TAMBAHAN

Written by
Rate this item
(0 votes)

 

PERMOHONAN BANTUAN LAMPIN PAKAI BUANG, SUSU

DAN MAKANAN TAMBAHAN

  1. Butir-butir Pemohon:

a.    Nama:_______________________________________________________

b.    No.Tentera & Pangkat:__________________________________________

c.    Pasukan:_____________________________________________________

d.    Alamat:_______________________________________________________

e.    Tarikh Masuk Tentera:___________________________________________

f.     Bil.Tanggungan:________________________________________________

g.    Tugas/Jawatan Sekarang:________________________________________

h.    Pendapatan:__________________________________________________

i.      Permohonan bantuan:___________________________________________

 

Permohonan Pertama/Berulang, nyatakan tarikh terakhir bantuan diterima:

 

  

  1. Butir-butir Pesakit:

a.    Nama:_______________________________________________________

b.    Pertalian:_____________________________________________________

c.    Umur:________________________________________________________

d.    Jenis Penyakit:_________________________________________________

 

  1. Saya mengesahkan maklumat-maklumat di atas adalah benar.

 

 

Tarikh:___________________                Tandatangan:_____­­­­­­­__________________

 

 

BAHAGIAN II

(Hendaklah dipenuhkan oleh Pegawai Perubatan Unit)

 

4.            Permohonan disokong/tidak disokong.

 

5.            Ulasan:_________________________________________________________

 

 

 

 

Tarikh:____________________                         ______________________________

 Tandatangan

                                                                                  Nama             :____________________

                                                                                  Pangkat         :____________________

                                                                                  Jawatan        :____________________

                                                                                  No Tentera:   :____________________

 

BAHAGIAN III

(Hendaklah dipenuhkan oleh Pegawai Memerintah)

 

6.            Saya mengesahkan bahawa keterangan dan bukti yang diperlehi adalah benar / tidak benar.

 

 

Tarikh:__________________                              _______________________________

Tandatangan Pegawai Memerintah

Nama            :____________________

Pangkat         :____________________

Jawatan        :____________________

No Tentera:   :____________________

 

                                                                                  Cop Rasmi:

BAHAGIAN IV

(Hendaklah dipenuhkan oleh Markas Perkhidmatan)

 

7.            Permohonan disokong / tidak disokong.

 

 Tarikh:__________________                              _______________________________  

Tandatangan AKS Tadbir

Nama           :____________________

Pangkat         :____________________

Jawatan        :____________________

No Tentera:   :____________________

 

                                                                            Cop Rasmi:

 

BAHAGIAN V

(Catatan oleh Pengerusi JK Eks TKAT)

 

8.            Ulasan:_________________________________________________________

9.            Adalah permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan.

 

 

 Tarikh:__________________                              _______________________________

 Tandatangan Pengerusi

Nama             :____________________

Pangkat         :____________________

Jawatan        :____________________

No Tentera:   :____________________

 

                                                                            Cop Rasmi:

 

 

 

 

 

Read 180 times